Un bilan lipidique standard en France contient quatre lignes : cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides. C’est ce que prescrivent la majorité des médecins généralistes depuis 30 ans. Le problème, c’est que les recommandations internationales ont évolué, et que ce bilan classique manque jusqu’à 30 % du risque cardiovasculaire réel chez l’adulte. Deux marqueurs en particulier sont systématiquement absents alors qu’ils sont aujourd’hui considérés comme essentiels par la cardiologie moderne : l’ApoB et la Lp(a).

Pourquoi le LDL classique est insuffisant

Le LDL-cholestérol mesure une quantité de cholestérol transportée dans une catégorie de particules. Mais ce qui obstrue réellement les artères, ce ne sont pas les molécules de cholestérol — ce sont les particules qui les transportent et viennent se loger dans la paroi artérielle.

Or :

• Une particule LDL peut transporter peu de cholestérol (et donc apparaître « normale » au bilan classique).
• Mais elle reste une particule athérogène qui contribue à la plaque.

C’est ce que les cardiologues appellent le phénomène des « petites LDL denses » : un patient peut avoir un LDL à 110 mg/dL (= zone « tolérable ») tout en ayant un nombre énorme de petites particules denses, particulièrement athérogènes. Son risque réel est sous-estimé.

L’ApoB : le compteur de particules athérogènes

Chaque particule athérogène (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)) porte exactement une molécule d’apolipoprotéine B. Doser l’ApoB revient donc à compter le nombre total de particules potentiellement bouchantes dans le sang, indépendamment de leur taille ou de leur charge en cholestérol.

Les méta-analyses convergent depuis 15 ans :

• Sniderman et al., dans JAMA Cardiology (2019) : l’ApoB est un meilleur prédicteur des événements coronariens que le LDL-C ou le non-HDL.
• L’étude UK Biobank (2021) sur plus de 380 000 participants dans le European Heart Journal a démontré que l’ApoB capture la totalité du risque athérogène porté par les lipoprotéines, alors que le LDL-C en manque une partie.
• L’European Society of Cardiology (ESC) recommande dès 2019 (guidelines dyslipidémie) le dosage de l’ApoB comme alternative préférée au LDL-C, en particulier chez les patients diabétiques, obèses ou avec des triglycérides élevés.

Cibles ApoB

Les seuils proposés par l’ESC :

Profil de risque	Cible ApoB
Risque faible	< 100 mg/dL
Risque modéré	< 80 mg/dL
Risque élevé	< 65 mg/dL
Risque très élevé (post-infarctus, diabète + facteurs)	< 55 mg/dL

La Lp(a) : le marqueur génétique invisible

La lipoprotéine(a) est une particule très proche du LDL, mais avec une protéine accrochée (l’apo(a)) qui la rend particulièrement dangereuse : elle s’oxyde plus facilement, elle est pro-inflammatoire et pro-thrombotique. Surtout, sa concentration est déterminée à 90 % par votre génétique — l’alimentation, le sport et la majorité des statines n’ont quasi aucun effet sur elle.

Pourquoi c’est critique

• Environ 20 % de la population mondiale (Tsimikas, J Am Coll Cardiol 2017) a une Lp(a) élevée (> 50 mg/dL ou > 125 nmol/L).
• Une Lp(a) élevée multiplie par 2 à 4 le risque d’infarctus précoce, de sténose aortique calcifiée et d’AVC ischémique.
• Beaucoup de patients ayant un infarctus avant 50 ans avec un LDL normal ont en fait une Lp(a) élevée jamais mesurée.

L’American Heart Association et l’European Atherosclerosis Society recommandent désormais un dosage unique de la Lp(a) à l’âge adulte chez tous les adultes — il ne sert à rien de la remesurer puisqu’elle ne bouge quasiment pas.

Que faire si votre Lp(a) est élevée ?

Aucun médicament ciblé n’est encore commercialisé en 2026 (les anti-Lp(a) comme le pelacarsen sont en phase 3). Mais une Lp(a) élevée doit déclencher :

1. Un objectif d’ApoB et de LDL-C beaucoup plus strict (LDL < 70 mg/dL idéalement).
2. Une recherche active des autres facteurs de risque (HTA, diabète, tabac).
3. Un dépistage familial : vos enfants et frères/sœurs ont 50 % de chances d’avoir le même profil.

Comment les demander à votre médecin ?

Le bon dialogue à avoir :

« Je voudrais ajouter à mon bilan lipidique un dosage de l’ApoB et un dosage unique de la Lp(a), conformément aux recommandations 2019 de la Société Européenne de Cardiologie. »

• ApoB : nomenclature B-159, environ 10–15 € en laboratoire de ville. Non remboursé en routine en France hors indication précise (mais souvent réalisé en pratique).
• Lp(a) : non remboursée en routine, environ 25–35 €. À doser une seule fois dans la vie (sauf découverte tardive d’une pathologie).

Note de la rédaction

Le bilan lipidique français standard est scientifiquement obsolète depuis une décennie. Si la cardiologie de précision vous intéresse, et particulièrement si vous avez moins de 50 ans avec des antécédents familiaux d’infarctus, demandez systématiquement l’ApoB et la Lp(a). Le coût est modique, le bénéfice diagnostique majeur : ces deux marqueurs peuvent transformer un patient « rassuré » par un LDL à 130 en patient à haut risque réel chez qui l’intervention précoce changera l’histoire naturelle de la maladie.